Ενδομυική ένεση

Ηπατοβλάστωμα και άλλοι καρκίνοι του ήπατος στα παιδιά

Το 90% των κακοήθων όγκων (χωρίς μεταστάσεις) αποτελούν δύο τύπους όγκων. Πρώτον, το ηπατοβλάστωμα, επηρεάζει γύρω στό εκατομμύριο παιδιά κάθε χρόνο. Δεύτερον,το  ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, το οποίο είναι πολύ πιο σπάνιο και εμφανίζεται περισσότερο σε νέους ανθρώπους. Ο καρκίνος μπορεί να συνδέεται με μία υπάρχουσα ηπατική νόσο και συμβαίνει σε τέτοιες περιπτώσεις, μάλλον στην παιδική ηλικία. Τέλος, υπάρχει ένας τρίτος τύπος του όγκου, που  είναι τό σάρκωμα. Αντιπροσωπεύει το 10% των όγκων του ήπατος και συνήθως πλήττει  πιο μεγάλα παιδιά. Καλοήθεις όγκοι του ήπατος προέρχονται από τα αγγεία (αιμαγγείωμα, αιμαγγειοενδοθηλίωμα), ακολουθούμενα σε συχνότητα από τα μεσεγχυματικά αμαρτώματα, την οζώδη υπερπλασία και το αδένωμα.

Τι είναι ηπατοβλάστωμα;

Ηπατοβλάστωμα είναι ένας  πολύ σπάνιος καρκινικός όγκος που ξεκινά από το συκώτι, ένα από τα μεγαλύτερα όργανα του σώματος. Οι κύριες λειτουργίες του περιλαμβάνουν το φιλτράρισμα και την αποθήκευση αίματος. Το συκώτι αποτελείται από ένα δεξιό και ένα αριστερό λοβό.

Αυτή η ασθένεια πλήττει κυρίως τα παιδιά από τη βρεφική ηλικία ως περίπου την ηλικία των 3 ετών . Κύτταρα του ηπατοβλαστώματος  μπορούν να εξαπλωθούν (με μεταστάσεις) σε άλλες περιοχές του σώματος, αλλά αυτό είναι σπάνιο.

Ανατομία του ήπατος

Το ήπαρ βρίσκεται στο άνω δεξιό τμήμα της κοιλιακής κοιλότητας, κάτω από το διάφραγμα και πάνω από το στομάχι, το δεξιό νεφρό, και τα έντερα. Διαμορφωμένο σαν ένας κώνος, το ήπαρ είναι ένα σκούρο κοκκινωπό,καφέ όργανο που ζυγίζει περίπου τρία κιλά, σε πιο μεγάλη ηλικία.

Εικονογράφηση της ανατομίας του χοληφόρου συστήματος

Το ήπαρ αποτελείται από δύο κύριους λοβούς, οι οποίοι αποτελούνται από χιλιάδες λοβία. Αυτά τα λοβία συνδέονται με μικρούς αγωγούς που συνδέονται με τη σειρά τους  με μεγαλύτερους  αγωγούς για να σχηματίσουν τελικά τον ηπατικό πόρο. Ο πόρος αυτός  μεταφέρει τη χολή που παράγεται από τα κύτταρα του συκωτιού στην χοληδόχο κύστη και το δωδεκαδάκτυλο (το πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου). Το ήπαρ ρυθμίζει τα περισσότερα χημικά στο αίμα, και εκκρίνει ένα προϊόν που ονομάζεται χολή, η οποία βοηθά στην απομάκρυνση των αποβλήτων από το σώμα και ρυθμίζει την παραγωγή των παραγόντων της  πήξης που διατηρούν το σώμα ασφαλές από αιμορραγία όταν τραυματιστούμε.

Τι προκαλεί το ηπατοβλάστωμα;

Αν και η ακριβής αιτία του καρκίνου του ήπατος είναι άγνωστη, υπάρχουν μια σειρά από γενετικές ασθένειες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη ηπατοβλαστώματος, όπως το σύνδρομο Beckwith-Wiedemann, η νόσος του Wilson, η βραδεία δερματική πορφύρα, και η οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση. Άλλες γενετικές ασθένειες που σχετίζονται με τον καρκίνο του ήπατος περιλαμβάνουν διάφορα συγγενή λάθη του μεταβολισμού, όπως η τυροσιναιμία, ασθένειες αποθήκευσης γλυκογόνου, και η ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης.

Παιδιά που εκτίθενται σε ηπατίτιδα Β ή ηπατίτιδα C  σε νεαρή ηλικία, ή εκείνα που έχουν ατρησία χοληφόρων, βρίσκονται επίσης σε αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.

Ποια είναι τα συμπτώματα της ηπατοβλαστώματος;

Τα παρακάτω είναι τα πιο κοινά συμπτώματα του ηπατοβλαστώματος. Ωστόσο, κάθε παιδί μπορεί να εμφανίσει διαφορετικά συμπτώματα. Τα συμπτώματα μπορεί να ποικίλουν ανάλογα με το μέγεθος του όγκου και την παρουσία και τη θέση των μεταστάσεων. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν:

·         Μεγάλη κοιλιακή μάζα, ή πρήξιμο στην κοιλιά

·         Απώλεια βάρους, μειωμένη όρεξη

·         Πρόωρη εφηβεία στα αγόρια

·         Κοιλιακό άλγος

·         Ναυτία και έμετος

·         Ίκτερος (κιτρίνισμα των ματιών και του δέρματος)

·         Πυρετός

·         Κνησμός του δέρματος (Φαγούρα)

·         Διευρυμένες φλέβες στην κοιλιά που μπορεί να δει κανείς μέσα από το δέρμα

Τα συμπτώματα του ηπατοβλαστώματος  μπορεί να μοιάζουν με άλλες ασθένειες ή ιατρικά προβλήματα. Πάντα να συμβουλεύεστε το γιατρό του παιδιού σας για  διάγνωση.

Πώς γίνεται η διάγνωση ηπατοβλαστώματος;

Εκτός από ένα πλήρες ιατρικό ιστορικό και φυσική εξέταση, οι διαγνωστικές διαδικασίες για το ηπατοβλάστωμα μπορεί να περιλαμβάνουν:

·         Βιοψία - ένα δείγμα  ιστού αφαιρείται από τον όγκο και εξετάζεται κάτω από ένα μικροσκόπιο.

·         Γενική εξέταση αίματος (FBC) - μια μέτρηση του μεγέθους, του αριθμού και της ωριμότητας των διαφόρων κυττάρων του αίματος σε ένα συγκεκριμένο όγκο  αίματος.

·         Πρόσθετες εξετάσεις αίματος - μπορεί να περιλαμβάνουν αναλύσεις αίματος, εξετάσεις για την πήξη του αίματος, την αξιολόγηση των λειτουργιών του ήπατος και των νεφρών, καθώς και γενετικές μελέτες.

·         Πολλαπλές μελέτες απεικόνισης, όπως οι εξής:

Ø  Αξονική τομογραφία (επίσης ονομάζεται CT ή CAT scan) - μια διαδικασία διαγνωστικής απεικόνισης που χρησιμοποιεί ένα συνδυασμό των ακτίνων Χ και την τεχνολογία των υπολογιστών για να παράγουν συγχρονικές εικόνες (που συχνά αποκαλούνται φέτες), τόσο οριζοντίως όσο και καθέτως, του σώματος. Μια αξονική τομογραφία δείχνει λεπτομερείς εικόνες από οποιοδήποτε μέρος του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των οστών, των μυών, το λίπος και τα όργανα. Η αξονική τομογραφία είναι πιο λεπτομερής από ό, τι γενικά οι απλές ακτινογραφίες.

Ø  Μαγνητική τομογραφία (MRI) – μία  διαγνωστική διαδικασία που χρησιμοποιεί ένα συνδυασμό  μεγάλων μαγνητών, ραδιοσυχνότητες, και έναν υπολογιστή για να παράγει λεπτομερείς εικόνες των οργάνων και των δομών εντός του σώματος.

Ø  Ακτίνες  Χ - μια διαγνωστική μέθοδος η οποία χρησιμοποιεί αόρατη ηλεκτρομαγνητική ενέργεια  για να παράγει εικόνες των εσωτερικών ιστών, οστών και  οργάνων σε φιλμ.

Ø  Υπερηχογράφημα - μια διαγνωστική τεχνική απεικόνισης που χρησιμοποιεί υψηλής συχνότητας ηχητικά κύματα και έναν υπολογιστή για να δημιουργήσει  εικόνες των αιμοφόρων αγγείων, των  ιστών και των οργάνων. Οι υπέρηχοι χρησιμοποιούνται για να δούμε τα εσωτερικά όργανα πως λειτουργούν, καθώς και να αξιολογήσουμε τη ροή του αίματος μέσω των διαφόρων αγγείων.

Ø  Άλφα-εμβρυική πρωτεΐνη (AFP) -τα επίπεδα της AFP στο αίμα μπορεί να χρησιμοποιηθoύν για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία.

Ποια είναι τα διάφορα στάδια του καρκίνου του ήπατος παιδικής ηλικίας;

Σταδιοποίηση  είναι η διαδικασία προσδιορισμού κατά πόσον ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί και, αν ναι, σε ποιο βαθμό. Υπάρχουν διάφορα στάδια της ασθένειας. Πάντα να συμβουλεύεστε το γιατρό του παιδιού σας για πληροφορίες σχετικά με το στάδιο και τι αυτό σημαίνει. Μία μέθοδος σταδιοποίησης του  ηπατοβλαστώματος είναι η ακόλουθη:

·         Στάδιο Ι - συνήθως ένας όγκος μόνο στο ήπαρ που μπορεί να αφαιρεθεί πλήρως με χειρουργική επέμβαση.

·         Στάδιο II - συνήθως ένας όγκος που μπορεί κυρίως να αφαιρεθεί με χειρουργική επέμβαση, αλλά με πολύ μικρές εντοπίσεις του καρκίνου αριστερά στο ήπαρ.

·         Στάδιο III - συνήθως ένας όγκος που δεν μπορεί να αφαιρεθεί πλήρως ή τα καρκινικά κύτταρα βρίσκονται σε κοντινούς λεμφαδένες.

·         Στάδιο IV - καρκίνος που έχει εξαπλωθεί (μετάσταση) σε άλλα μέρη του σώματος.

·         Υποτροπιάζουσα - η ασθένεια έχει επιστρέψει αφού έχει υποστεί επεξεργασία. Μπορεί να επανέλθει στο ήπαρ ή σε άλλο μέρος του σώματος.

Η θεραπεία για ηπατοβλαστώματος

Ειδική αγωγή για το ηπατοβλάστωμα θα καθοριστεί από το γιατρό του παιδιού σας με βάση:

·         Την ηλικία του παιδιού

·          Τη γενική κατάσταση της υγείας του και το ιατρικό ιστορικό

·         Έκταση της νόσου

·         Την ανοχή του παιδιού σας σε συγκεκριμένα φάρμακα, τις διαδικασίες και τις θεραπείες

Οι προσδοκίες για την πορεία της νόσου

Η θεραπεία για ηπατοβλαστώματος γενικά αποσκοπεί στην εκτομή (αφαίρεση) τόσο του όγκου όσο είναι δυνατόν, διατηρώντας παράλληλα επαρκή ηπατική λειτουργία. Ο ηπατικός ιστός μπορεί να αναγεννηθεί, όταν αφαιρεθεί.

Άλλες μορφές θεραπείας μπορεί να περιλαμβάνουν (μόνα ή σε συνδυασμό):

·         Χειρουργική επέμβαση (για την αφαίρεση του όγκου και μέρος ή το σύνολο του ήπατος)

·         Χημειοθεραπεία

·         Μεταμόσχευση ήπατος

·         Ακτινοθεραπεία

Μακροπρόθεσμες προοπτικές για ένα παιδί με ηπατοβλάστωμα

Η πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από

·         Την  έκταση της νόσου

·         Το μέγεθος και η θέση του όγκου

·         Παρουσία ή απουσία μετάστασης

·         Ανταπόκριση του όγκου στη θεραπεία

·         Την ηλικία και τη γενική υγεία του παιδιού

·         Η ανοχή του παιδιού σε συγκεκριμένα φάρμακα, τις διαδικασίες ή τις θεραπείες

Νέες εξελίξεις στη θεραπεία

Όπως με κάθε καρκίνο, η  πρόγνωση και η μακροπρόθεσμη επιβίωση μπορεί να ποικίλει σημαντικά από παιδί σε παιδί. Η άμεση ιατρική φροντίδα και η επιθετική θεραπεία είναι σημαντικές για την καλύτερη πρόγνωση. Συνεχής παρακολούθηση και φροντίδα είναι απαραίτητη για ένα παιδί που διαγνώστηκε με ηπατοβλάστωμα. Νέες μέθοδοι συνεχώς ανακαλύπτονται για να βελτιώσουμε τη θεραπεία και να μειώσουμε  τις παρενέργειες.

Ass Prof Dr med Νίκος Μακρίδης  MD,PhD

Ειδικός Παιδίατρος

Διδάκτωρ πανεπιστημίου Βιέννης-Αυστρίας

Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής,Παιδιατρικής αιματολογίας,Παιδιατρικής ογκολογίας St. George’s University of London Medical School, Πανεπιστήμιο Λευκωσίας

http://drmakrides.blogspot.com.cy

drmakrides@cablenet.com.cy

Εποχιακές αλλεργίες στα παιδιά

Αλλεργική ρινίτιδα (αλλεργία από τη γύρη , εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα)

Η αλλεργική ρινίτιδα όπως και το αλλεργικό άσθμα, και  άλλες μορφές αλλεργίας ή εκζέματα ,ανήκουν στην οικογένεια  των ατοπικών νόσων.

Η αλλεργική ρινίτιδα είναι μια αλλεργική πάθηση, η οποία οφείλεται σε υπερευαισθησία στα πρωτεϊνικά συστατικά ορισμένων ειδών γύρης. Κατά τη διάρκεια της άνοιξης ,λόγω της άνθησης των δέντρων και των φυτών, η γύρη κυκλοφορεί στον αέρα σε μεγάλες ποσότητες και προκαλεί στούς βλεννογόνους του αναπνευστικού συστήματος, τη μύτη και τα μάτια μια αλλεργική αντίδραση.

 Η εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα ή ρινοπάθεια από τη γύρη, είναι μια ευρέως διαδεδομένη ασθένεια. Στην Κύπρο είναι πιθανό σε περισσότερο από 15 % του πληθυσμού ναπάσχει από αλλεργική ρινίτιδα. Κατά κανόνα, αλλεργική ρινίτιδα αναπτύσσεται στην παιδική ηλικία ή στην εφηβεία, αλλά όλο και πιο συχνά ,μια αυθόρμητη πρώτη εμφάνιση παρατηρείται και στην ενήλικη ζωή.

Τι προκαλεί την αλλεργική ρινίτιδα;

Η αλλεργική ρινίτιδα, όπως και το αλλεργικό άσθμα και άλλες μορφές αλλεργίας ή έκζεμα, ακόμα και η νευροδερματίτιδα, ανήκουν  στην ομάδα των ατοπικών νόσων. Αιτία της αλλεργικής ρινίτιδας είναι η τάση υπερευαισθησίας  σε ορισμένες ουσίες που υπάρχουν στο περιβάλλον. Αυτή η κατάσταση μπορεί να είναι κληρονομική.

Κατά την πρώτη επαφή με γύρη (αλλεργιογόνο), το ανοσοποιητικό σύστημα μαθαίνει την ξένη ουσία- πρωτεΐνη, ενώ  το  αλλεργικό άτομο ευαισθητοποιείται, και το ανοσοποιητικό σύστημα αρχίζει να αντιδρά εναντίον συστατικών της γύρης. Αναπτύσσει ένα διαφορετικό τρόπο  απόκρισης στο αλλεργιογόνο. Έτσι σε μια νέα επαφή με την ίδια ουσία/αλλεργιογόνο απελευθερώνονται ενδογενείς ουσίες όπως η ισταμίνη που προκαλούν τα συμπτώματα της αλλεργικής ρινίτιδας ή / και επιπεφυκίτιδας (ερεθισμός και τσούξιμο των ματιών )

Ποια συμπτώματα εμφανίζονται, και πότε;

Η ίδια η αλλεργική αντίδραση οφείλεται σε αλλεργιογόνα, τα οποία συνδέονται με ειδικά αντισώματα στον ιστό και στο αίμα. Αυτή η επαφή οδηγεί στην απελευθέρωση των ουσιών που μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονή. Στην περίπτωση του αλλεργικού βήχα/ρινίτιδας, η ισταμίνη είναι η πιο σημαντική από αυτές τις ουσίες, που προκαλεί  τα τυπικά συμπτώματα.

Ως μέρος της εποχικής αλλεργικής ρινίτιδας μπορεί να συμβούν, μεταξύ άλλων, τα ακόλουθα συμπτώματα:

·         Φτάρνισμα  με ισχυρή ρινική καταρροή (τρέχει η μυτούλα )

·         Βουλωμένη μύτη

·         Επιπεφυκίτιδα,  με ερυθισμό φαγούρα και δακρύρροια στα μάτια

·         Φαγούρα των βλεννογόνων

·         Βήχας, βρογχίτιδα

·         Κρίσεις άσθματος

Λόγω  της ανθοφορίας διαφόρων φυτών κατά την διάρκεια όλου του έτους,και τη παραγωγή από αυτά τα φυτά διαφόρων ειδών γύρης,είναι και τα συμπτώματα εξαρτώμενα από τη κάθε εποχή.

·         Ανοιξιάτικη αλλεργική ρινίτιδα-γύρη από τα δέντρα, για παράδειγμα, ελιά,αχλαδιά, αμυγδαλιά, καστανιά

·         Καλοκαιρινή  αλλεργική ρινίτιδα- Χόρτα / γρασίδι,γύρη δημητριακών

·         Φθινοπωρινή αλλεργική ρινίτιδα -Βότανα, αγριόχορτα

·         Ολόχρονα - Εκτός από την αλλεργική ρινίτιδα μιας  εποχής υπάρχει  επίσης αλλεργική ρινίτιδα, η οποία προκαλείται από άλλες ουσίες, και μπορεί να συμβεί όλο το χρόνο . Υπεύθυνα για αυτό είναι τα ακάρεα της οικιακής σκόνης και ορισμένα είδη μούχλας (σπόρια της μούχλας).

Μαζί με την εποχιακή αλλεργία μπορούν επίσης  να δημιουργηθούν οι λεγόμενες διασταυρούμενες αλλεργίες σε άλλες ουσίες. Εδώ, πρωτεΐνες που είναι  παρόμοιες  με τα αλλεργιογόνα, και περιέχονται σε άλλους φυτικούς ιστούς (για παράδειγμα, τρόφιμα) προκαλούν επίσης αλλεργικές αντιδράσεις. Για παράδειγμα ,άτομα αλλεργικά στην γύρη της αχλαδιάς  μπορούν να παρουσιάσουν αλλεργία σε πυρηνόκαρπα φρούτα (κυρίως μήλα) και στα καρύδια. Επίσης κάποιοι πάσχοντες μπορεί να μην ανέχονται το σέλινο και τα μπαχαρικά .

Καθώς η νόσος εξελίσσεται, μπορεί να αλλάξει ‘’επίπεδο’’. Αυτό σημαίνει ότι η ασθένεια - που είναι συνήθως στο "ανώτερο επίπεδο" (στα μάτια και μύτη ) αρχίζει  να εξαπλώνεται στους πνεύμονες. Αυτό οδηγεί σε αλλεργικό άσθμα. Αλλεργική ρινίτιδα θα πρέπει πάντα να διαγιγνώσκεται  και να αντιμετωπίζεται από τον παιδίατρο. Εάν η νόσος εντοπίζεται νωρίς και  αντιμετωπίζεται, η ανάπτυξη του αλλεργικού άσθματος μπορεί συνήθως να προληφθεί.

Πώς ο γιατρός  κάνει τη διάγνωση;

Ιστορικό

Συχνά αρκεί ο ασθενής να πει πότε, πού και πώς παρουσιάζεται η δυσφορία. Για παράδειγμα, ένας έμπειρος γιατρός μπορεί να αναγνωρίσει  από την εποχή κατά την οποία παρουσιάζεται η  ρινίτιδα τακτικά, ποια είναι τά πιθανά αίτια που την προκαλούν.

Κρατώντας ένα ημερολόγιο αλλεργίας - να καταγράφονται όλα τα  σχετικά όπως, η σοβαρότητα και τη διάρκεια των συμπτωμάτων, η διατροφή, οι δραστηριότητες και περιβαλλοντικοί παράγοντες . Αυτό μπορεί να προσφέρει πολύτιμη καθοδήγηση στο γιατρό. Συγκρίνοντας τα διάφορα  αρχεία, μπορεί πιθανόν  να προσδιοριστεί το αλλεργιογόνο, αν είναι δυνατόν.

Επιπλέον, με τη χρήση ενός τεστ αλλεργίας η διάγνωση και η σοβαρότητα της νόσου μπορεί να εκτιμηθεί. Ένα τεστ αλλεργίας αποτελείται συνήθως από ένα  δερματικό- και ένα  εργαστηριακό τέστ.

Δερματικό τέστ,Prick test

Πρώτα πρέπει να γίνει το δερματικό τέστ αλλεργίας . Στην περίπτωση αυτή, μια ποικιλία απο δοκιμαστικές  ουσίες  που περιέχουν δυνητικά αλλεργιογόνα, στάζονται στο δέρμα. Στη συνέχεια, το ανώτερο στρώμα του δέρματος  γδέρνεται. Αυτή η διαδικασία είναι σχεδόν ανώδυνη. Με μια θετική αντίδραση  (= αλλεργία) αναπτύσσεται στο δέρμα  μέσα σε δέκα έως 15 λεπτά,ένας πομφός που φαγουρίζει. Σε μερικές περιπτώσεις είναι αναγκαίες περισσότερες συνεδρίες δερματικών δοκιμών.

Εξέταση αίματος

Οι αλλεργίες είναι μια αντίδραση του συνόλου του ανοσοποιητικού συστήματος. Τα αντισώματα που παράγονται μπορούν έτσι να ανιχνευθούν σε ένα δείγμα αίματος. Αυτό το τέστ ,είναι ωστόσο, περίπλοκο και δαπανηρό. Ως εκ τούτου, ανιχνεύονται στοχευμένα, μόνο συγκεκριμένα αντισώματα έναντι κάποιων αλλεργιογόνων, τα οποία είναι πιθανόν να ευθύνονται βάση του ιστορικού,αλλά και του προηγηθέντος δερματικού τεστ.

Τέστ πνευμονικής λειτουργίας

Εάν υπάρχει υποψία άσθματος , καθορίζεται από το τέστ λειτουργίας των πνευμόνων κατά πόσον έχουμε στένωση των βρόγχων. Η δοκιμή λειτουργίας των πνευμόνων μπορεί να πραγματοποιηθεί ως "δοκιμασία πρόκλησης". Αυτό επιτρέπει για παράδειγμα να ελέγξουμε αν η λειτουργία των πνευμόνων επιδεινώνεται μετά από εισπνοή ενός αλλεργιογόνου.

 Επίσης μέσω μιάς  ρινικής πρόκλησης , μπορεί επίσης να ελεγχθεί  η αντίδραση του ρινικού βλεννογόνου σε κάποιο αλλεργιογόνο.

Ποιες θεραπευτικές επιλογές υπάρχουν;

Αποφυγή αλλεργιογόνου

Η θεραπεία της αλλεργίας πρέπει να είναι ανάλογη της βαρύτητας των συμπτωμάτων. Η απλούστερη μορφή θεραπείας είναι η αποφυγή του αλλεργιογόνου. Αυτό φυσικά στην περίπτωση αλλεργίας στη γύρη είναι πολύ δύσκολο,όμως μια προσπάθεια αξίζει τον κόπο.Σε αυτές τις περιπτώσεις  είναι χρήσιμη μια φαρμακευτική αγωγή.

Αντιισταμινικά, αντιαλλεργικοί παράγοντες, κορτιζόνη

Για τοπική θεραπεία των αλλεργιών,υπάρχουν διάφορα φαρμακευτικά σκευάσματα όπως  οφθαλμικές σταγόνες, ρινικά σπρέι ή κρέμες. Σε γενικές γραμμές, αυτά περιέχουν αντιισταμινικά ή κορτικοστεροειδή, προκειμένου να βελτιώσουν  την αλλεργική φλεγμονή.

Τα μέτρα αυτά συνήθως συνδυάζονται με άλλα από του στόματος φάρμακα, τα λεγόμενα αντι-αλλεργικά. Αυτά περιέχουν αντιισταμινικές  δραστικές ουσίες και λειτουργούν  καλά για ήπιες έως μέτριες αλλεργίες και δεν παρουσιάζουν συνήθως παρενέργειες, πλήν ίσως μιάς υπνηλίας. Αποσυμφορητικές  ρινικές σταγόνες, όπως αυτές που χρησιμοποιούνται στο κρυολόγημα,δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται από αλλεργικά άτομα πάνω από δέκα μέρες,μιάς  και δημιουργείται εξάρτηση,έστω κι αν είναι σύντομο το χρονικό διάστημα.

Απευαισθητοποίηση

Στην περίπτωση της απευαισθητοποίησης  δεν αντιμετωπίζονται  μόνο τα συμπτώματα, είναι η αιτιολογική παρέμβαση σε αυτές τις ανοσολογικές διεργασίες, που είναι υπεύθυνες για την ανάπτυξη της αλλεργίας. Η ιδέα  είναι να φορτώσει κανείς το σώμα με αυξανόμενες σταδιακά ,ποσότητες της αλλεργικής ουσίας. Αυτό γίνεται για να αναπτύξει ο ασθενής ανοχή προς το αλλεργιογόνο.

Η απευαισθητοποίηση μπορεί να γίνει με  δύο τρόπους:

·         Ειδική ενέσιμη ανοσοθεραπεία

Εδώ το αλλεργιογόνο ενίεται σε  αυξανόμενη δόση κάτω από το δέρμα στο πίσω μέρος του άνω βραχίονα.

·         Εμβόλιο από του στόματος, υπογλώσσια ανοσοθεραπεία

Ένα διάλυμα  ή μια διαλυτή ταμπλέτα λαμβάνεται  τακτικά (συνήθως καθημερινά) από το στόμα. Αυτή η μέθοδος δεν έχει ακόμα αποδειχθεί επιστημονικά, αλλά έχει μια δράση κυρίως έναντι της αλλεργίας από τη γύρη.

Η απευαισθητοποίηση δεν είναι μια αποκλειστική θεραπεία, πρέπει ως εκ τούτου, εάν είναι απαραίτητο,να δίνονται  άλλα αντιαλλεργικά φάρμακα . Η απευαισθητοποίηση διαρκεί αρκετά χρόνια όσπου να ολοκληρωθεί. Ετήσιοι  ελέγχοι με τεστ αλλεργίας στο δέρμα, παρακολούθηση και  τεκμηρίωση των συμπτωμάτων ελέγχουν την επιτυχία της απευαισθητοποίησης.

Τι μπορούμε να κάνουμε από μόνοι σας;

Δυστυχώς βοηθά σε ορισμένες περιπτώσεις μόνο η απόδραση από τη γύρη. Χρησιμοποιώντας ένα ημερολόγιο η μελετώντας τα είδη της γύρης που μας ενοχλούν καθώς και τις περιοχές που παρουσιάζονται, μπορούμε να τα αποφύγουμε όσο είναι δυνατόν. Τις ηλιόλουστες μέρες  που φυσά, ίσως να πρέπει  να αποφεύγουμε την  παραμονή σε εξωτερικούς χώρους, ειδικά σε λιβάδια και χωράφια.

Θα πρέπει επίσης να πλένουμε καθημερινά τα μαλλιά μας και τα ρούχα μας,διότι μπορεί να παραμένει εκεί μια ποσότητα γύρης,και σίγουρα να μην τα αφήνουμε στο υπνοδωμάτιο. Τη νύχτα είναι σκόπιμο να κοιμόμαστε  με τα παράθυρα κλειστά. Εάν σχεδιάζουμε διακοπές,θάταν καλό να τις προγραμματίσουμε την περίοδο της ανθοφορίας . Για τους ανθρώπους που είναι αλλεργικοί στη γύρη είναι ιδιαίτερα κατάλληλοι προορισμοί στη θάλασσα ή στο βουνό.

Ass Prof Dr med Νίκος Μακρίδης  MD,PhD

Ειδικός Παιδίατρος

Διδάκτωρ πανεπιστημίου Βιέννης-Αυστρίας

Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής,Παιδιατρικής αιματολογίας,Παιδιατρικής ογκολογίας St. George’s University of London Medical School, Πανεπιστήμιο Λευκωσίας

http://drmakrides.blogspot.com.cy

drmakrides@cablenet.com.cy

Υγιής ύπνος στα παιδιά - Οι 10+1 χρυσοί κανόνες

Τα παιδιά κοιμούνται περισσότερο από τους ενήλικες. Ένα καλό στρώμα, ένα ασφαλές κρεβατάκι και /ή υπνόσακος είναι αποφασιστικής  σημασίας για το γλυκό και υγιή ύπνο κάθε μωρού.

Την πρώτη βδομάδα της ζωής του, ένα μωρό ξοδεύει έως και 80% της ημέρας στον ύπνο και ακόμη και στην ηλικία του ενός έτους, κοιμάται κατά μέσο όρο μέχρι και 14 ώρες. Μεγαλώνοντας οι ώρες που κοιμούνται τα παιδιά λιγοστεύουν, αλλά σίγουρα ο ύπνος εξακολουθεί να αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες οι οποίοι συμβάλουν στη σωστή ανάπτυξή τους.

Ο υγιής ύπνος είναι πολύ σημαντικός προκειμένου να αναπαύεται το παιδί και να μπορεί να είναι έτοιμο  για τις πολλές νέες εντυπώσεις, εμπειρίες αλλά και προκλήσεις που έχει να αντιμετωπίσει σε αυτόν τον κόσμο.

Χρυσοί κανόνες

1.       Σταθερή ώρα βραδινού ύπνου, ξυπνήματος, μεσημεριανού ύπνου

2.       Ρυθμισμένη καθημερινή ρουτίνα με τακτικές ώρες φαγητού

3.       Αρκετή κίνηση  την ημέρα και διανοητική άσκηση με δημιουργικό παιχνίδι

4.       Ηρεμία τουλάχιστον για  μία ώρα πριν να πάει για ύπνο

5.       Όχι  τηλεόραση, παιγνίδια στον υπολογιστή ή παιγνίδια με μουσικά βιβλία πριν το κρεβάτι

6.       Για τουλάχιστον μία ώρα πριν από τον ύπνο να τρώνε μόνο ελαφρύ φαγητό

7.       Η κρεβατοκάμαρα των παιδιών να είναι δροσερή, φρέσκα και σκοτεινή

8.       Το κρεβάτι του παιδιού να μην χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της μέρας για παιχνίδι

9.       Κάνετε ένα τελετουργικό πριν τον ύπνο του για έως 30 λεπτά  π.χ. εναλλάξ με τη μαμά και τον μπαμπά να ξεφυλλίζουν ή να διαβάζουν ένα βιβλίο

10.   Μην αφήνετε έντονο φως  τη νύχτα. Αν το παιδί φοβάται το σκοτάδι, μπορείτε  να αφήσετε  ένα απαλό, χαμηλό φως

11.   Μην χρησιμοποιείτε τον ύπνο ως τιμωρία, ο ύπνος είναι κάτι θετικό.

Έτσι τα παιδιά μας θα κοιμούνται και θα ονειρεύονται γλυκά και φυσικά θα μεγαλώνουν σωστά !!!!

Ass Prof Dr med Νίκος Μακρίδης  MD,PhD

Ειδικός Παιδίατρος

Διδάκτωρ πανεπιστημίου Βιέννης-Αυστρίας

Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής,Παιδιατρικής αιματολογίας,Παιδιατρικής ογκολογίας St. George’s University of London Medical School, Πανεπιστήμιο Λευκωσίας

http://drmakrides.blogspot.com.cy

drmakrides@cablenet.com.cy

Λιποβαρές νεογνό-Καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης

Με τον όρο αυτό αναφερόμαστε σε καθυστέρηση της αύξησης όσο το έμβρυο βρίσκεται στη μήτρα.

Αυτή η κατάσταση ακούγεται ανησυχητική, τις περισσότερες όμως φορές έχει καλή έκβαση και δεν έχει πάντοτε σχέση με οποιοδήποτε είδος διανοητικής ή σωματικής καθυστέρησης μετά τον τοκετό. Η συντριπτική πλειοψηφία των βρεφών με καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης  έχει φυσιολογικό δείκτη νοημοσύνης και νευρολογική λειτουργία. Αυτή η  καθυστέρηση δείχνει να είναι ο τρόπος της φύσης να εξασφαλίζει την επιβίωση ενός εμβρύου, σε μία μήτρα όπου, για κάποιο λόγο, το έμβρυο δεν παίρνει μία επαρκή ποσότητα θρεπτικών συστατικών μέσω του πλακούντα. Αυτό μπορεί να συμβεί όταν η μητέρα δεν τρέφεται καλά, καπνίζει, η υπάρχει κάποια ασθένεια η κατάσταση άγνωστης αιτιολογίας .

Ο εγκέφαλος του εμβρύου επίσης, προφυλάσσεται με αυτόν τον μηχανισμό επιβίωσης μεγαλώνοντας φυσιολογικά και λαμβάνοντας περισσότερα από τα διαθέσιμα θρεπτικά συστατικά από τα άλλα συστήματα.

Αυτός είναι και ο λόγος που τα περισσότερα μωρά με καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης έχουν κεφάλια που είναι μεγαλύτερα αναλογικά με το σώμα τους. Αν και ένα λιποβαρές μωρό διατρέχει κίνδυνο να παρουσιάσει επιπλοκές κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών της ζωής του, τα περισσότερα θα τα βγάλουν πέρα με την κατάλληλη προγεννητική περίθαλψη. Με μία καλή διατροφή, αρχίζοντας κατά προτίμηση με το μητρικό γάλα, μπορείτε να περιμένετε ότι το μωρό σας θα αρχίσει να αναπτύσσεται. Και στο τέλος της πρώτης χρονιάς θα έχει πιθανόν φτάσει τα άλλα συνομήλικά του μωρά σε πολλούς, αν όχι σε όλους τους τομείς.

Ο όρος  SGA (μικρά για την ηλικία κύησης) περιγράφει τα νεογνά,που είναι μικρότερα η ελαφρύτερα ανάλογα με τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Έως και 90 τοις εκατό των παιδιών αυτών ανακάμπτουν, και μέχρι την ηλικία των 2 ετών πετυχαίνουν να έχουν κανονικό  για την ηλικία,βάρος και ύψος. Αυτά τα παιδιά που δεν θα ανακάμψουν έχουν το ρίσκο να έχουν ένα χαμηλό τελικό ύψος,και μπορεί αν υπάρχει ένδειξη να χορηγηθεί σε αυτά τα παιδιά ,αυξητική ορμόνη.

Συμπτώματα -Μορφές – Πορεία νόσου

Για να εκτιμηθεί η ανάπτυξη στην παιδική ηλικία, υπάρχουν οι λεγόμενες καμπύλες ανάπτυξης οι οποίες διαφοροποιούνται ανάλογα με τη φυλή και την καταγωγή.Ο μέσος όρος αντιπροσωπεύει την 50στή εκατοστιαία θέση,και το κανονικό βρίσκεται μεταξύ της 3^ης και 97^ης εκατοστιαίας θέσης

Στην Κύπρο, το μέσο μήκος ενός νεογέννητου είναι στο τέλος της εγκυμοσύνης στα 50 cm (50στή εκατοστιαία θέση) με το κανονικό εύρος να εκτείνεται από τα 45 εκατοστά (3ο εκατοστημόριο) έως τα 55 cm (97ο εκατοστημόριο).

Μετά τη γέννηση, τα μωρά μεγαλώνουν κατά το πρώτο έτος περίπου 20 cm, στο δεύτερο έτος  κατά  8 cm και φτάνει στο μισό του ενήλικου μεγέθους του.

Το βάρος κατά τη γέννηση είναι κατά μέσο όρο 3.400 g (50στό  εκατοστημόριο) με το κανονικό εύρος να εκτείνεται από τα  2.500 g (3ο εκατοστημόριο) μέχρι τα 4300 g (97ο εκατοστημόριο). Στούς 4-5 μήνες το βάρος κατά τη γέννηση θα έχει διπλασιαστεί, στον ένα χρόνο θα έχει  τριπλασιαστεί ,και στα  12 χρόνια του θα ζυγίζει κατά μέσο όρο ο τότε μαθητής, 40 kg. Στα 9-11 χρόνια ο μέσος ρυθμός ανάπτυξης είναι 5 cm ετησίως και στην εφηβική ηλικία ανεβαίνει έως 9 cm / έτος. Στην Κύπρο, το μέσο ύψος είναι για τους άνδρες  177 εκατοστά και 165 εκατοστά για τις γυναίκες.

Σημαντικοί ορμονικοί ρυθμιστές της ανάπτυξης είναι μετά τον πρώτο χρόνο της ζωής, η αυξητική ορμόνη (GH) και ο από αυτή εξαρτώμενος παράγοντας  IGF-1 (insulin-like  growth factor 1).

Σαν πολύ λιποβαρή/μικρόσωμα, θεωρούνται  τα παιδιά που έχουν  χαμηλό βάρος κατά τη γέννηση ή / και  πολύ χαμηλό μήκος ανάλογα  με τις κατάλληλες φυσιολογικές τιμές.

Σαν όριο θεωρείται το  3ο εκατοστημόριο των πρότυπων καμπυλών που βρίσκεται περίπου 2 σταθερές  αποκλίσεις κάτω από τον  μέσο ορο. Ακόμη και η περίμετρος της κεφαλής μπορεί να είναι μικρότερη για την ηλικία  κύησης.

Προϋπόθεση για να θέσει κανείς την διάγνωση SGA είναι μια ακριβής  γνώση της ηλικίας κύησης (κατά προτίμηση με τη βοήθεια υπερήχων), μια ακριβής μέτρηση κατά τη γέννηση και η χρήση των κατάλληλων πρότυπων καμπύλων ανάπτυξης.

Στη νεογνική περίοδο, ο κίνδυνος για ασθένειες  (πχ. υπογλυκαιμία) αυξάνεται.Μακροπρόθεσμα μπορουν να παρουσιαστούν και άλλα  προβλήματα υγείας που να συνδέονται με SGA:

- Αυξημένος κίνδυνος νευροαναπτυξιακών  παθήσεων

- Επίμονη χαμηλή ανάπτυξη

- Διαταραχές του μεταβολισμού με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης διαβήτη ενηλίκων και άλλες συναφείς  ασθένειες.

Η πλειοψηφία των παιδιών (εως 90 τοις εκατό) ανακάμπτουν στην  ανάπτυξη τους μετά τη  γέννηση, γρήγορα και αναπτύσσονται  φυσιολογικά. Τα παιδιά ηλικίας 2 ετών που εξακολουθούν να είναι πολύ μικρόσωμα  έχουν υψηλό κίνδυνο για  επίμονη χαμηλή ανάπτυξη. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις, αυτό μπορεί να εξελιχθεί σε μόνιμο χαμηλό ανάστημα.Μετά την ηλικία των 2 ετών δεν αναμένεται κάποια ανάκαμψη προς το κανονικό βάρος και ύψος. Στα πρόωρα βρέφη, η ανάπτυξη ανάκαμψης μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να διαρκέσει περισσότερο.

Διαταραχές του μεταβολισμού (μεταβολισμός της γλυκόζης και των λιπιδίων) μπορεί να παρουσιαστούν στην παιδική ηλικία, αλλά τα παιδιά είναι ασυμπτωματικά και κλινικά υγιή. Αυτές οι διαταραχές (αυξημένος κίνδυνος για μεταβολικό σύνδρομο και οι επακόλουθες ασθένειες- διαβήτης, υπέρταση, εγκεφαλικό επεισόδιο) παίζουν ένα ρόλο μόνο σε προχωρημένη ηλικία, ιδιαίτερα με παρουσία παχυσαρκίας.

Διάγνωση

Ακριβής προσδιορισμός της ηλικίας κύησης με ακριβή μέτρηση του μήκους του σώματος (2

άτομα, μετρητές) και το σωματικό βάρος κατά τη γέννηση.

Τεκμηρίωση βάρους και μήκους, και περιμέτρου κεφαλής μέχρι την ηλικία των δύο ετών,ανά  τρεις μήνες.

Μοριακός γενετικός έλεγχος δεν είναι διαθέσιμος, και μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις εντοπίζεται γενετική ανωμαλία.

Αίτια

Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, η μειωμένη τροφοδοσία  του αγέννητου παιδιού από τον πλακούντα επισυμβαίνει το τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Επίσης, μια σοβαρή ασθένεια της μητέρας, η προεκλαμψία , λοιμώξεις σε πρώιμα στάδια της κύησης, γενετικές ανωμαλίες του εμβρύου ή κατάχρηση αλκοόλ και ναρκωτικών από την εγκυμονούσα μπορούν  να προκαλέσουν διαταραχή της ανάπτυξης. Η πιο κοινή αιτία του χαμηλού βάρους γέννησης στον ανεπτυγμένο κόσμο είναι το κάπνισμα από τη μητέρα.

Συχνότητα

Περίπου 5 τοις εκατό όλων των νεογέννητων πληρούν τον  ορισμό SGA  κατά τη γέννηση.

Οι μητέρες που είχαν ήδη λιποβαρές  παιδί διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο, όπως επίσης οι πολύ νεαρές και οι μητέρες μεγαλύτερης ηλικίας.

Διαφορική διάγνωση / Συγγενικές  Ασθένειες / Συνοδές δυσπλασίες

Μιας και η SGA γέννηση, τίθεται μόνο με τη σύγκριση του μήκους και του βάρους, με τα ‘’κανονικά ‘’

νεογέννητα , δεν είναι μια ξεχωριστή νοσολογική οντότητα.

Πρέπει κανείς να διαφοροποιήσει  την  ‘’ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης ‘’,η οποία πάντα

διαγιγνώσκεται όταν ανευρίσκεται μια συγκεκριμένη αιτία (πχ λοίμωξη, κατάχρηση αλκοόλ από τη μητέρα) και να ανιχνεύσει την καθυστέρηση με υπερήχους πριν την γέννηση.  Για τα περισσότερα παιδιά με SGA  δεν είναι δυνατή η εύρεση μιας συγκεκριμένης αιτίας. Τα παιδιά με ενδομήτρια καθυστέρηση της  ανάπτυξης αποτελούν ένα υποσύνολο των παιδιών με SGA.

Μικρές συνοδές δυσπλασίες (χαμηλή πρόσφυση αυτιών, καμπυλωτό μικρό δάχτυλο, κλπ) ανευρίσκονται σε παιδιά με SGA ελαφρώς συχνά από τα άλλα παιδιά, ωστόσο, είναι σχεδόν όλα τα παιδιά απολύτως φυσιολογικά .

Η κινητική  και πνευματική ανάπτυξη των περισσότερων παιδιών με  SGA είναι εντελώς φυσιολογική. Εξετάζοντας  κανείς μεγάλες ομάδες και  συγκρίνοντας με τα ‘’φυσιολογικά’’ παιδιά ,θα βρεί λίγο αυξημένο κίνδυνο για  καθυστερημένη ανάπτυξη, μαθησιακές δυσκολίες και ελλειμματική προσοχή με υπερκινητικότητα (ADHD) στα παιδιά με SGA. Μεγάλες μελέτες στη Σουηδία έδειξαν ότι ο μέσος όρος IQ σε νεαρούς  ενήλικες μετά από γέννηση SGA ήταν ελαφρώς μικρότερος από ό, τι σε παιδιά που γεννήθηκαν  σε κανονικό μέγεθος. Αυτές οι τιμές εξακολουθούν να  είναι  ωστόσο, εντός των φυσιολογικών ορίων.

Έγκαιρη διάγνωση

Μέσω υπερήχων, ακόμα και  κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Καθιερωμένη θεραπεία

Ø  Αποτελεσματική θεραπεία πριν από τη γέννηση δεν υπάρχει.

Ø  Τοκετός νωρίτερα με  καισαρική τομή, όταν υπάρχουν σοβαρά προβλήματα

Ø  Στα μικρόσωμα SGA παιδιά, μπορεί  να χορηγηθεί  αυξητική ορμόνη από την ηλικία των 4 ετών εφόσον πληρούν ορισμένες προϋποθέσεις:

                     - Το ύψος πρέπει να είναι τουλάχιστον 2,5 τυπικές αποκλίσεις κάτω από τον μέσο όρο των    παιδιών ίδιας ηλικίας  (το ποσοστό αυτό εξακολουθεί να είναι αρκετά κάτω από το 3ο εκατοστημόριο, κάτι που μπορεί να υπολογιστεί από τον παιδίατρο).

                     - Πρέπει να καταδειχθεί ότι δεν ανακάμπτει σε βάρος και ύψος,και ότι δεν υπάρχει οικογενές  κοντό ανάστημα.

Η θεραπεία διενεργείται και παρακολουθείται από ειδικό παιδοενδοκρινολόγο,  ο παιδίατρος άρα πρέπει να παραπέμψει το παιδί σε  ένα μεγάλο νοσοκομείο, ή ειδικό κέντρο.

Η αυξητική ορμόνη χορηγείται   μία φορά την ημέρα (βράδυ) χρησιμοποιώντας μία πολύ λεπτή βελόνα και  ενίεται κάτω από το δέρμα (όπως σε ασθενείς με διαβήτη). Οι περισσότεροι ασθενείς

χρησιμοποιούν  το λεγόμενο πεννάκι, η χορήγηση είναι πολύ απλή και γίνεται σε μικρά παιδιά από τους γονείς, παιδιά σχολικής ηλικίας μπορούν να το κάνουν ακόμα και μόνα τους . Η θεραπεία είναι σχεδόν ανώδυνη.Το αποτέλεσμα της θεραπείας είναι σημαντικά ευδιάκριτο  μετά από ένα έτος, πολλά παιδιά μεγαλώνουν κατά το πρώτο έτος περίπου 10 cm. Αν είναι επιτυχής, η θεραπεία θα πρέπει να συνεχιστεί μέχρι το τέλος της εφηβείας ,κι αυτό γιατί με διακοπή ,θάχουμε απώλεια του ύψους που κερδίσαμε . Αυτή η θεραπεία είναι πολύ ασφαλής με σχεδόν καθόλου  παρενέργειες, όπως  έδειξαν μεγάλες μελέτες παρακολούθησης μέχρι  σήμερα με  περισσότερα από 60.000 παιδιά να λαμβάνουν μέρος.

Γενικά δεν απαιτείται επιπλέον θεραπεία, κι  ο παιδίατρος θα πρέπει μόνο να χειριστεί μια καθυστέρηση στην ανάπτυξη, η μια ελλειμματική προσοχή, στη συνέχεια,αν και εφόσον αυτό παρουσιαστεί. Αυτό όμως αφορά μόνο  ένα μικρό μέρος των παιδιών.

Πρόγνωση

Τα περισσότερα παιδιά δείχνουν υπό θεραπεία ταχεία ανάπτυξη -ανάκαμψη. Μακροπρόθεσμα μπορεί να επιτευχθεί ένα κανονικό τελικό ύψος.

Ass Prof Dr med Νίκος Μακρίδης  MD,PhD

Ειδικός Παιδίατρος

Διδάκτωρ πανεπιστημίου Βιέννης-Αυστρίας

Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής,Παιδιατρικής αιματολογίας,Παιδιατρικής ογκολογίας St. George’s University of London Medical School, Πανεπιστήμιο Λευκωσίας

http://drmakrides.blogspot.com.cy

drmakrides@cablenet.com.cy

Καλοήθης υπερκινητικότητα των αρθρώσεων στην παιδική ηλικία

Απο την εκπομπή Μεσημέρι και κάτι του Σίγμα στα πλαίσια της ημέρας κατά του παιδικού καρκίνου !!